Enfermedad localizada
Los recién nacidos con enfermedad localizada pueden dividirse en 2 grupos. Uno tiene encefalitis que se manifiesta por hallazgos neurológicos, pleocitosis del líquido cefalorraquídeo e hiperproteinorraquia, con o sin compromiso concomitante de la piel, los ojos y la boca. El otro grupo sólo tiene compromiso cutáneo, ocular y bucal, sin evidencia de enfermedad del sistema nervioso central o de otros órganos.
Los recién nacidos con enfermedad diseminada y compromiso de órganos viscerales presentan hepatitis, neumonitis, coagulación intravascular diseminada o una combinación de estas manifestaciones, con encefalitis o enfermedad cutánea o sin éstas.
Otros signos, que pueden aparecer en forma aislada o en combinación, son inestabilidad térmica, letargo, hipotonía, dificultad respiratoria, apnea y convulsiones.
Diagnóstico
Cultivo de HSV o prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
En ocasiones, investigación de lesiones por inmunofluorescencia o microscopia electrónica
El diagnóstico rápido por cultivo viral o PCR para HSV es esencial. La localización más frecuente para la recuperación del virus son las vesículas cutáneas.
La nasofaringe, los ojos, el recto, la sangre y el líquido cefalorraquídeo también deben evaluarse.
En algunos recién nacidos con encefalitis, el virus sólo está presente en el sistema nervioso central. Asimismo, se puede establecer el diagnóstico de HSV neonatal mediante inmunofluorescencia de raspados de lesiones, en particular con utilización de anticuerpos monoclonales, y por microscopia electrónica.
Si no se dispone de servicios de diagnóstico virológico, una prueba de Tzanck de la base de la lesión puede mostrar las células gigantes multinucleadas y las inclusiones intranucleares características, pero es menos sensible que el cultivo y también pueden ocurrir resultados falsos positivos.
Pronóstico
La tasa de mortalidad de la enfermedad por herpes simple diseminada no tratada es del 85%; entre los recién nacidos con encefalitis no tratada, esta es de alrededor del 50%. Sin tratamiento, por lo menos el 65% de los sobrevivientes de la enfermedad diseminada o la encefalitis tienen secuelas neurológicas graves.
El tratamiento apropiado, que incluye aciclovir parenteral, reduce la tasa de mortalidad de la enfermedad del sistema nervioso central y diseminada en un 50% y aumenta el porcentaje de niños que presentan un desarrollo normal de alrededor del 35% al 50-80%.
La muerte es infrecuente en recién nacidos con enfermedad local limitada a piel, ojos o boca.
Sin embargo, de no mediar tratamiento, muchos de estos recién nacidos progresarán a enfermedad diseminada o del sistema nervioso central que puede no ser reconocida.
Tratamiento
Aciclovir parenteral
Tratamiento sintomático
El aciclovir se debe iniciar de inmediato y presumiblemente en los casos sospechosos a la espera de pruebas diagnósticas confirmatorias. Los lactantes con enfermedad diseminada o del sistema nervioso central reciben 20 mg/kg IV cada 8 h durante 21 días.
Después de este régimen, los lactantes con enfermedad del sistema nervioso central reciben aciclovir oral 300 mg/m2 3 veces al día durante 6 meses; este régimen a largo plazo mejora los resultados del desarrollo neurológico al año de edad, pero puede causar neutropenia.
Se requiere tratamiento sintomático enérgico, con líquidos IV apropiados, alimentación, apoyo respiratorio, corrección de las alteraciones de coagulación y control de las convulsiones.
En la enfermedad localizada (piel, boca o conjuntivas), el tratamiento consiste en aciclovir 20 mg/kg IV cada 8 h durante 14 días. La queratoconjuntivitis herpética exige el tratamiento tópico simultáneo con un fármaco como trifluridina, yododesoxiuridina o vidarabina (véase tratamiento de la queratoconjuntivitis herpética).
Prevención
Los esfuerzos para prevenir la transmisión neonatal no han sido muy eficaces. El cribado universel no se recomienda ni ha demostrado ser eficaz, y la mayoría de las infecciones maternas con riesgo de transmisión son asintomáticas.
Sin embargo, las mujeres con lesiones genitales al término deben someterse a pruebas y a serología para el diagnóstico de HSV y para determinar el riesgo de transmisión, así como para dirigir el manejo del recién nacido expuesto pero asintomáticos.
La cesárea en mujeres con alto riesgo de transmisión (p. ej., lesiones genitales activas presentes al término) ha logrado reducir la transmisión y se recomienda incluso aunque las membranas se hayan roto.
Asimismo, no deben usarse monitores en el cuero cabelludo fetal durante el trabajo de parto cuando se sospecha que la madre presenta herpes genital activo.
Los recién nacidos asintomáticos de mujeres con lesiones genitales activas en el momento del parto deben ser evaluados y sometidos a pruebas para detectar la infección por HSV.
Se puede obtener información adicional de la American Academy of Pediatrics (1).
Administrar aciclovir o valaciclovir oral durante las últimas semanas del embarazo a las mujeres con antecedentes de HSV genital puede prevenir recurrencias en el momento del parto y disminuir la necesidad de parto por cesárea.